NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES É ABUSIVA.

Cumpre esclarecer inicialmente o que são próteses e órteses:

Próteses: têm a função de substituir a função de partes do corpo, como, por exemplo, a prótese de quadril (substitui uma articulação), a prótese auditiva (substitui a função auditiva);

Órteses: têm a função de auxiliar a função de partes do corpo, como, por exemplo, o aparelho de marca-passo, que auxilia e complementa a função cardíaca através de impulsos elétricos;

É comum haver a negativa de cobertura no fornecimento de alguns materiais, em especial órteses e próteses importadas, ou o fornecimento de materiais mais baratos.

Porém, tal negativa é abusiva, eis que contraria o objetivo do contrato de seguro saúde, pois embora autorize a cirurgia, nega material necessário para a mesma. O que gera flagrante defeito na prestação do serviço, tal como destaca o artigo 14 da Lei 8.078/90.

Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME.

Assim, havendo expressa determinação médica e justificativa para o uso de determinado material em detrimento de outro o plano de saúde deve arcar com a cobertura integral.

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