AÇÕES CONTRA PLANOS POR REAJUSTE ABUSIVO

O cálculo e as modalidades de reajuste dos prêmios se dá de forma diferente para cada tipo de plano de saúde:

Nos Planos individuais e familiares temos os reajustes anuais limitados pelo índice da ANS e o reajuste por mudança de faixa etária.

Nos Planos coletivos em regra observa-se os reajustes por Sinistralidade e também por mudança de faixa etária.

Existe também as regras para a realização de revisão técnica das contraprestações pecuniárias, que por sua vez estão suspensas. Esse tipo de revisão é uma exceção destinada a um determinado plano de saúde que esteja em desequilíbrio econômico-financeiro, situação que ameaça a continuidade dos serviços de saúde aos beneficiários desse plano.   

REAJUSTE AOS 59 ANOS

 Qualquer reajuste realizado em razão da alteração por faixa etária após os 60 (sessenta) anos é ilegal, na medida em que o Estatuto do Idoso proíbe tal prática.

Acontece que as operadoras de seguros e planos de saúde antecipam esse aumento aos 59 anos, uma vez que a ANS (Agência nacional da Saúde) em sua Resolução Normativa nº 63/03 estabeleceu como a última faixa etária os 59 anos e esses consumidores não estão protegidos pela Lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso).

Ocorre que, na prática, os reajustes aplicados muitas vezes são superiores a 100%, o que gera um desequilíbrio contratual entre as partes e deixam os consumidores numa condição frágil e em manifesta desvantagem.

Dessa forma, a aplicação de reajustes tão elevados acarreta a denominada onerosidade excessiva ao consumidor que tem como consequência a dificuldade na manutenção do plano ou seguro de saúde.

O Tribunal de Justiça de Pernambuco em diversos julgados entendeu abusivos os reajustes praticados.

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA (59 ANOS) NO PERCENTUAL DE 70,368%. REAJUSTE DESARRAZOADO. MINORAÇÃO PARA O PERCENTUAL DE 30%. 1. O reajuste de mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Resp nº 1.568.244-RJ (Tema 952). 2. No caso dos autos, é possível concluir que o aumento no percentual de 70,368%, no mês de fevereiro de 2015, que elevou o valor da mensalidade do plano de saúde de R$ 630,79 para R$ 1.074,69 corresponde, na realidade, a um acréscimo real de R$ 443,90, que se afigura abusivo e impõe onerosidade excessiva para o consumidor. 3. A Egrégia 5ª Câmara Cível deste tribunal entende como razoável o percentual de 30% para reajustar as mensalidades dos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária. (…) (APELAÇÃO CÍVEL 0065445-98.2018.8.17.2001, Rel. JOSE FERNANDES DE LEMOS, Gabinete do Des. José Fernandes de Lemos, julgado em 30/09/2019, DJe )”

“EMENTA: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE EM DECORRÊNCIA DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DE 111,40% (CENTO E ONZE VÍRGULA QUARENTA POR CENTO) AOS 56 ANOS. ELEVAÇÃO DE APROXIMADAMENTE R$900,00 (NOVECENTOS REAIS). AUMENTO SEM PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ARTIGOS 6°, 14 E 51 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA APENAS DOS REAJUSTES ANUAIS DA ANS. RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS EM EXCESSO, DE FORMA SIMPLES. (…) DECISÃO UNÂNIME. 1. Tese do recurso repetitivo sobre faixa etária (REsp 1568244/RJ): “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. 2. Contratos antigos e não adaptados. Deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. 3. Aumentos por idade sem os percentuais no contrato. Seguradora que não comprovou que tenha informado o consumidor da elevação da mensalidade em mais de 100% em razão de faixa etária, nem através de tabela de venda, nem norma técnica ou outro documento anexado no texto contratual que pudesse tornar o percentual implementado em conformidade com o repetitivo. Operadora que até juntou planilha de reajuste da mensalidade com a apelação, mas sem a evidência de informação à outra parte contratante do serviço, ferindo os artigos 6° e 14 da Lei n° 8.078/1990 (direito a informação adequada e clara ao consumidor). 4. Contratos de seguro que devem ser interpretados da forma mais favorável ao segurado, observando-se os princípios da boa-fé, transparência, dever de informação e eqüidade. O Código de Defesa do Consumidor veda, em seus artigos 39, V, e 51, IV, a prática de ato que exija do consumidor vantagem manifestamente excessiva. Precedente. (…) (APELAÇÃO CÍVEL 0003640-47.2018.8.17.2001, Rel. EURICO DE BARROS CORREIA FILHO, Gabinete do Des. Eurico de Barros Correia Filho, julgado em 11/09/2019, DJe )”

“EMENTA:CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUMENTO DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. ONEROSIDADE EXCESSIVA. PRINCÍPIOS DA EQUIDADE E BOA-FÉ CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.RECURSO QUE SE NEGA PROVIMENTO.DECISÃO UNÂNIME. (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0003492-25.2017.8.17.9000, Rel. EDUARDO AUGUSTO PAURA PERES, Gabinete do Des. Eduardo Augusto Paurá Peres, julgado em 08/09/2019, DJe )”

Nessas situações o judiciário vem decidindo pela revisão das cláusulas contratuais, em muitos casos determinando a redução do valor das mensalidades, bem como o reembolso dos valores que foram pagos à maior.

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

Antes da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde era possível a previsão de reajuste por mudança de faixa etária após os 60 anos. Sendo assim, nos contratos mais antigos é comum encontrarmos cláusulas autorizando tais reajustes.

Em 2004 entrou em vigor o Estatuto do Idoso que proibiu a discriminação dos idosos em razão da idade coibindo as cobranças com valores diferenciados. Acontece que mesmo os contratos assinados antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, passam a terem incidência da referida Lei, uma vez que os contratos de seguro e de plano de saúde renovam-se automaticamente a cada ano, sofrendo assim a aplicação de todas as legislações promulgadas posteriormente.

As faixas etárias são:

  • 0 a 18 anos
  • 19 a 23 anos
  • 24 a 28 anos
  • 29 a 33 anos
  • 34 a 38 anos
  • 39 a 43 anos
  • 44 a 48 anos
  • 49 a 53 anos
  • 54 a 58 anos
  • 59 anos ou mais

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento sobre o tema:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA E DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS. SEGURO SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98 E DO ESTATUTO DO IDOSO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. 1. O surgimento de norma cogente (impositiva e de ordem pública), posterior à celebração do contrato de trato sucessivo, como acontece com o Estatuto do Idoso, impõe-lhe aplicação imediata, devendo incidir sobre todas as relações que, em execução contratual, realizarem-se a partir da sua vigência, abarcando os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto do Idoso. 2. O consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária. (…) (REsp 1228904/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 08/03/2013)”

Portanto, segundo a legislação vigente e o entendimento do STJ a previsão de reajustes para pessoas acima dos 60 anos é considerado como reajuste abusivo e causa onerosidade excessiva aos consumidores considerados duplamente vulneráveis, sendo repelidas em ações judiciais.

REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

O Reajuste por sinistralidade é aplicado uma vez ao ano nos contratos do tipo coletivo, nos planos coletivos por adesão (viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa) e nos planos coletivos empresariais (viabilizados para grupos de pessoas que trabalham em uma mesma empresa).

A sinistralidade pode ser definida como a diferença resultante da relação entre os prêmios pagos pelo segurado (receita) e o custo dos sinistros suportados pela operadora num determinado período (despesas).

Os contratos de planos e seguros de saúde geralmente fixam o limite da sinistralidade em 70%. Ou seja, os custos com a utilização dos serviços médicos podem atingir até 70% das receitas. Sempre que esse limite for ultrapassado haverá a incidência dos chamados reajustes por excesso de sinistralidade.

Essa prática permite às operadoras majorarem os prêmios em percentuais extremamente elevados, inviabilizando a manutenção do plano para muitos beneficiários. Há casos de reajustes superiores à 40%.

É preciso esclarecer que a ANS regula apenas o reajuste dos contratos individuais (que são cada vez menos ofertados) não regulando os reajustes dos planos coletivos por adesão e dos planos coletivos empresariais com mais de 50 vidas, mas isso não quer dizer que eles podem realizar aumentos da maneira que quiserem e sem justificativa, pois o Poder Judiciário pode rever esses aumentos.

Essa prática tem sido considerada abusiva por não encontrar amparo legal, uma vez que elimina o risco da atividade securitária, pois permite às operadoras repassar aos seus clientes todos os prejuízos que, por obrigação legal, deveriam arcar.

Os consumidores que passam por situações como essa e que buscam o Judiciário, têm tido obtido decisões favoráveis determinando a redução do reajuste aplicado.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *